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L original : de l ordonnance, ou de la facture. Feuille de maladie avec avis de la CNAS. Fiche familiale récente cas d un ayant droit.

Adresse personnelle : N de téléphone Matricule de paie Organisme employeur..

La prescription médicale ou lettre d orientation. L original du Compte rendu médical.

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L original : du bon, ou de la facture. Copie de la dernière fiche de paie pour Adhérent actif. Photocopie du chèque CCP.

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Organisme employeur BG Faità L original de la Prescription médicale, ou de la lettre d orientation L original du Compte rendu opératoire détaillé. Certificat de séjour sauf pour interventions ambulatoires L original de la facture Photocopie du chèque CCP. Copie du dernier bulletin de paie Adhérent actif. Adresse personnelle N Téléphone : Employeur Adresse de l Employeur Nom et qualité du Prescripteur Prescription médicale.

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Vous voudrez bien remplir le questionnaire ci-dessous, avec toute la célérité qui s impose, afin de contribuer au traitement du dossier de votre patient. Nous vous remercions pour votre collaboration, veuillez recevoir docteur nos salutations les plus distinguées. Si non indiquez quelle autre maladie et sa durée probable :. Quel est le type de l examen : radiologique ou et biologique Fait à Adresse personnelle :.

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Acte de décès Acte de mariage Une fiche familiale. Copie de la pièce d identité du bénéficiaire. Acte de naissance N 12 pour le défunt célibataire. Demande l Attribution de l allocation frais funéraires suite au décès du : Nom et Prénom Dossier Administratif à joindre avec la Demande : Fait à Extrait d acte de décès.

Matricule de pension Vous devez vous rendre à la poste, ils vous indiqueront la procédure à suivre. Les ouvertures de comptes: Je viens de commander via internet ma future carte dhahabya sans aucun souciv ce soir En plus et comble du Malheur ,la mienne est bloquée après deux ou 3 opérations!

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